WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Urząd Miejski w Gorzowie Śląskim, ul. Wojska Polskiego 15, 46-310 Gorzów Śląski.

…………….…………………………………

^{(imię i nazwisko)}

……………………………………………

^(ulica)

……………………………………………

^{(kod pocztowy, miejscowość)}

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu w lokalu/ wymeldowaniu z lokalu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

niżej wymienionych osób:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^{(imię nazwisko- stopień pokrewieństwa)}

Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w sprawie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                       ………………………..………………………

                                                                                              ^{(czytelny podpis wnioskodawcy)}